申請書（所定の様式）記入について

◆ 過不足なくご記入下さい。記載不十分の場合には審査をお断りいたします。
◆ 枠のスペースにおさまるように記入下さい。
◆ 複数枚必要な用紙はコピーしてお使い下さい。
◆ 訂正する場合は、線を引き訂正印を押して下さい。
◆ 様式右上の受験番号の記入は不要です。


１）履歴書（様式２）
　　・現住所は〒番号を明記し都道府県から記入して下さい。
　　・所属機関は正式名称を記載。現在、勤務していない場合は離職中と記入して下さい。
　　・病床は病院全体の数を記入してください。
　　・写真（4.5×5.5cm）は同じものを2枚作成し、1枚は履歴書に貼付、1枚は受験票用に同封
　　　してください。なお、裏面に必ず氏名を入れてください。

２）学歴・職歴（様式３）
　　・最終学歴を記載して下さい。
　　・職歴（職位も明記）は、免許取得日から常勤・非常勤（週２０時間以上）での職業
　　　（教育職を含める）年次順に明記して下さい。
【例】1995年4月〜1998年3月　Ａ病院　内科病棟勤務（看護師）
　　　1998年4月〜2001年3月　Ｂ病院　外科病棟勤務（看護師）
　　　2005年4月〜2006年3月　同上（副主任看護師）　　　

３）実務経験証明書（様式４）
　　・施設長による記載が望ましいが、本人の自己申告でもかまいません。

４）ＰＯＳ医療認定士審査資格ポイントを証明するもの（様式５）
　　・ポイントを証明できるものの明記あるいは、写しを添付して下さい。
　 ◇地域におけるＰＯＳ研修会参加３ポイント
　 ◇本学会参加５ポイント
　 ◇本学会共同演者５ポイント
　 ◇本学会座長５ポイント
　 ◇施設におけるＰＯＳ研修会講師５ポイント
　 ◇本学会役員１０ポイント
　 ◇本学会発表者１０ポイント
　 ◇本学会ワークショップ担当１０ポイント
　 ◇その他ＰＯＳ関連の論文掲載１０ポイント
　 ◇本学会におけるｅラーニング教育を終了したもの１０ポイント

５）本学会におけるｅラーニング教育を終了を証明するもの（様式６）
　　・ｅラーニング教育は強制ではありません。
　　・教育終了は教育終了証明書の写しを添付して下さい。

６）資格認定料振込受領書の写し（様式7）
　　・振込は郵便局に限ります。
　　・郵便局の払込取り扱い票での払い込みとなります。　
　　・口座記号番号　00140-0-566846
　　　加入者名　日本ＰＯＳ医療学会
　　　通信欄に平成24年度POS認定士受験料と明記してください。
　　　認定士受験料金は10,000円とします。
　　　※払込取扱い票（POS認定士受験料金）記入例

7）医師、歯科医師、看護師、薬剤師、栄養士、その他学会認定を含めた
　　いずれかの資格（免許あるいは資格　Ａ４版縮小コピー）
　　・Ａ４版以上の大きさのものはＡ４版に縮小コピーして下さい。


　日本POS医療学会認定申請書（様式1〜様式7）はこちらへ（PDFファイル）

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